История болезни гинекология для студентов медицинских вузов

История болезни

Дата поступления: 03.12.2014

Дата курации: 23.12.2014

Жалобы

03.12.14 поступила в отделение экстрагенитальной и акушерской патологии ДОКТМО для дообследования, лечения в условиях клиники. На момент осмотра жалобы на периодические ноющие боли внизу живота, пояснице, иногда тонус матки. Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено.

23.12.2014 жалоб не предъявляет.

Анамнез

Наследственный и аллергологический анамнез со слов женщины не отягощены. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, в 2000г. была произведена операция по поводу аденоидэктомии, 2009г. операция тонзилэктомия в связи частыми ангинами. Также болела в течении жизни ОРВИ, ВСД.

Менструальная функция: менархе в 13 лет, цикл установился сразу регулярные, по 5 дней через 26 дней, умеренного количества, безболезненные.

Последняя менструация 04.04.14г протекала как обычно, без особенностей.

Секреторная функция (выделения): отмечала появление умеренных выделений в середине менструального цикла, умеренного количества, без цвета и запаха.

Половая функция: начало половой жизни с 15 лет, влечение и удовлетворение испытывает, болезненности при половом акте не испытывает, выделений после коитуса не отмечает. Половая жизнь регулярная, с 1 партнером, некоторое время до беременности без контрацептивов.

Репродуктивная функция: беременность первая, желанная. Гинекологические заболевания на протяжении жизни отрицает. Состоит на учете в ЖК с 10 нед беременности, посещала регулярно. Ранний токсикоз отрицает. Беременность протекала с угрозой прерывания в 4-5 нед, с жалобами на тянущие боли внизу живота, пояснице, мажущиеся кровянистые выделения из половых путей. Стационарное лечение в г.о. ДОКТМО, сохранение беременности. В отделении обследована: RW 12.05.14 — отрицательная; ОАК Hb-112г\л, Эр-3,84*1012/л, Лей – 4,1*109/л (п/я – 1, с/я – 48, э – 1, л – 4), СОЭ- 7мм/ч; Биохимия крови – белок 71г/л; сахар 4,5ммоль/л; креатинин 66мкмоль/л; билирубин 11,3мкмоль/л; АСТ 20Е/л, АЛТ 11,9Е/л; Коагулограмма: АЧТВ – 22,2 сек, ПВ – 11.5 сек, МНО – 0,96; ОАМ Относительная плотность 1010, белок и глюкоза не обнаружены, лейкоциты единичные в поле зрения. Анализ выделений: лейкоциты 0-1 в п/зр, флора – палочки.

В отделении принимала сохраняющую терапию: этамзилат, папаверин, утрожестан фолио, свечи «Вибуркол»

На фоне проводимой терапии отмечает улучшение.

22.05.14 УЗИ контроль (трансабдоминальное исследование)

В полости матки визуализируется плодное яйцо, внешний диаметр – 2,3см с эмбрионом. СБ(+), ЧСС 152уд/мин. В яичниках патологических изменений нет. Патология в околоматочном пространстве – не выявлено. Выводы: эхопризнаки маточной беременности, 7недель 1день.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Деятельность сердца и легких без особенностей. АД 120/70мм.рт.ст., пульс – 76уд/мин, Т 36.6.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

О.З. шейка матки – чистая, цианотичная, выделения светлые, умеренные.

P.V. шейка матки отклонена кзади, сформирована. Матка увеличена до 9 недель беременности, придатки не определяются, своды свободные.

04.06.14 – выписана из отделения в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации по м/ж.

Рекомендовано:

— режим труда и отдыха;

— ограничение физических нагрузок;

— продолжить прием утрожестана по 1таб 3 раза в день, с последующим снижением под контролем уровня прогестерона;

— свечи «Вибрукол» в прямую кишку при болях;

— обследование в МГЦ в сроке 12 нед, 16-18нед.

04.08.14 УЗИ плода

Количество плодов – 1

Положение – продольное

Предлежание – головное

СБ (+), 4х камерное сечение сердца – 4х

ЧСС 148уд/мин, движения плода +,

Количество околоплодных вод нормальное,

Амниотический индекс 120,

Локализация плаценты – передняя, степень зрелости плаценты – 1, толщина плаценты 18

Пуповина: количество сосудов – 3.

Вывод: Размеры плода соответствуют 17нед 3дн

22.08.14 УЗИ (18-21нед)

СБ (+) 154уд/мин, шевеления +.

Параметры плода:

БПР – 48мм;

ЛЗР – 66мм;

Окружность головы – 186мм;

Цефалический индекс – 0,73

Мозжечок – 18мм;

Интраокулярный размер – 13мм;

Диаметр грудной клетки – 46мм;

Средний диаметр живота – 48мм;

Окружность живота – 153мм;

Сердце – 22мм;

Желудок – 12мм;

Правая почка – 20*12мм; левая почка – 20*12мм;

Мочевой пузырь – 7,4мм;

Длина бедра – 30мм;

Длина большеберцовой кости – 25мм;

Длина малоберцовой кости – 25мм;

Стопа – 33мм;

Длина плеча – 32мм;

Длина локтевой кости – 28мм;

Длина лучевой кости – 26мм;

Кисть 26мм.

Структура мозга: Боковые желудочки мозга 6,5мм, большая цистерна 5мм;

Позвоночный столб – затылочные рога 5-7мм;

Сердце: положение нормальное.

Диафрагма без особенностей. Кишечник: эхогенность не увеличена, петли не расширены.

Передняя брюшная стенка целостная.

Носовая кость – 6мм,

Размер шейной складки – 26мм.



Количество околоплодных вод нормальное, локализация плаценты – передняя, толщина плаценты – 24мм.

Резервный кровоток в венозном протоке не определяется.

Пуповина: количество сосудов – 3, обвития пуповиной нет.

Вывод: Размер плода соответствует 20 неделям беременности.

01.12.14 УЗИ контроль

Предлежание плода: головное; положение: продольное; позиция 1я. Обвития пуповиной вокруг шеи нет, ЧСС 143уд/мин. При допплерометрии артерии пуповины нарушений кровотока не выявлено. Трансабдоминально: длина шейки матки – 2см, внутренний зев закрыт.

03.12.14 Кардиотокография

Базальный ритм: 119-124уд/мин

Вариабельность: амплитуда – 5-10уд/мин, частота 9-10уд/мин

Количество: акцелераций – 2, децелераций – 0,

Заключение – Реактивный нестрессовый тест. Адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительно ритмичные.

15.12.14 УЗИ контроль

Предлежание плода головное; положение продольное; позиция 1я. Обвития пуповиной вокруг шеи нет, ЧСС 128уд/мин. При допплерометрии артерии пуповины нарушений кровотока не выявлено. Трансабдоминально: длина шейки матки – 2см, внутренний зев закрыт.

Объективное исследование

Общее исследование: рост- 178 см, вес- 71,8 кг, тип конституции нормостенический, кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. При пальпации теплая, безболезненная, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме, температура тела в норме. Отеков и варикозного расширения вен нет. Щитовидная железа соответствует физиологической норме.

Молочные железы округлой формы, мягкой консистенции, слегка болезненны при пальпации, сосок выражен, при надавливании болезненный, выделяется молозиво, сосок и ареол соска пигментированы.

Органы дыхания без патологии,дыхание через нос свободное, ровное, аускультативно дыхание везикулярное. ЧД- 21 в мин. Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно и активно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, деформаций нет. Межреберные промежутки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к ребрам, положение ключиц симметрично.

Органы кровообращения в норме. При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет. Верхушечный толчок разлитой, высота, сила и резистентность в норме, пальпируется в V межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет. Состояние вен и артерий в области шеи без изменений, патологической пульсации нет. При пальпации локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация.

Пульс синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет,ЧСС=86 уд/мин, регулярный, полный, равномерный, хорошего наполнения, твердый. АД на обеих руках — 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения без патологии. Печень и селезенка не пальпируются. Стул регулярный. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе при осмотре.

Органы мочевыделения без особенностей, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Нервная система и органы чувств без патологии.

Гинекологическое исследование: Влагалище: влагалище нерожавшей, свободно проходимо, шейка матки отклонена кзади, укорочена до 2см, зев закрыт. Предлежит головка плода. Патологических образований и инфильтратов в полости малого таза нет.

Отмечается тип оволосения по женскому типу, развитие наружных половых органов правильное. Изменений уретры, парауретральных ходов, выводных протоков бартолиниевых желез не отмечается.

О.З. шейка матки – чистая, цианотичная, выделения светлые, умеренные.

P.V. шейка матки отклонена кзади, сформирована. Матка увеличена, придатки не определяются, своды свободные.

Форма живота продольноовальная. окружность- 94 см, высота стояния дна матки над лоном- 35 см.

Размеры таза: D.Sp — 26, D.Cr — 28, D.Tr — 34, C.ext – 20

Ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный размер- 13см, горизонтальный — 13см. Косвенно свидетельствует об анатомически нормальном тазе.

Наружные акушерские исследования приемами Леопольда-Левицкого:

1-й прием — в дне матки определяется тазовый конец плода, положение плода продольное;

2-й прием — определяется первая позиция, передний вид;

3-й прием — определяется головное предлежание

4-й прием — над входом в малый таз располагается головка в согнутом положении, отмечается незначительное ее баллотирование.

Сердцебиение плода: тоны ясные, ритмичные, 144уд/мин. Выслушивается на середине расстояния между лоном и пупком, несколько латеральнее белой линии живота слева. Предполагаемый вес плода: 94*35= 3185г

Предварительный диагноз: беременность I, 37 недель гестации, ложные схватки?

План обследования: ЭКГ, ОАК(развернутый), ОАМ, анализ крови на ВИЧ и Hbs Ag, КТГ плода, исследование выделений из уретры, влагалища и цервикального канала на флору, контроль АД на обеих руках.

ось стабильным, гемодинамика не нарушена, данный диагноз можно отклонить.

План лечения

Токолитическая терапия проводится до 37 недели, далее наблюдательная и выжидательная тактика. После 37 недель в случае развития регулярной родовой деятельности, роды вести консервативно по партограмме. Активное ведение 3 периода родов.

Этиология и патогенез

Причины развития преждевременных родов могут быть следующие:

1. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – несостоятельность шейки матки, в связи с которой появляется неспособность удержать плодное яйцо в матке.
2. Миома матки больших размеров или субмукозная миома матки.
3. Пороки развития матки, приводящие к нарушению имплантации плодного яйца – внутриматочная перегородка, двурогая матка.
4. Общие инфекционные заболевания матери – грипп, вирусный гепатит, краснуха, хронический тонзиллит.
5. Общие заболевания в стадии декомпенсации – пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания крови, печени, почек, сахарный диабет.
6. Нейро-эндокринные заболевания –болезнь Аддисона), синдром Кушинга, гипофункция щитовидной железы.
7. Поздний гестоз
8. Резус-конфликт
В группе риска по возможному наступлению преждевременных родов находятся беременные:
– моложе 18 и старше 40 лет,
– с резус-отрицательной кровью,
– практикующие незащищенный секс,
– перенесшие экстракорпоральное оплодотворение (риск многоплодия),
– страдающие декомпенсированными хроническими общесоматическими заболеваниями,
– имеющие чрезмерно высокий рост и прочие маркеры коллагенопатии (пролапс митрального клапана, трахеобронхиальная дисфункция, варикозная болезнь, миопия),
– имеющие в прошлом выкидыши, преждевременные и стремительные роды,
– перенесшие ранее внутриматочные вмешательства (аборт, выскабливание, гистерорезекция) или разрывы шейки матки во время предыдущих родов,
– перенесшие ранее операции на шейке матки (ампутация, частичное ее удаление),
– подвергшиеся в предыдущих беременностях хирургическому лечению по поводу истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).
Для угрожающих преждевременных родов характерны периодические несильные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. Но шейка матки при этом остается закрытой.

При начавшихся преждевременных родах, которые невозможно остановить, шейка матки укорачивается и раскрывается, часто происходит излитие околоплодных вод.

В результате преждевременных родов:
1. происходит разрыв оболочек, окружающих плод, излитие околоплодных вод, после этого возможно присоединение инфекции;
2. на свет появляются недоношенные дети с «незрелыми» легкими, которые не могут полноценно дышать, так как у них нет сурфактанта
3. в процессе изгнания плода из матки и во время схваток могут происходить кровоизлияния в мозг плода;
4. во время прохождения через родовые пути травмируются еще неотвердевшие кости черепа ребенка;
5. разрывы и травмы шейки матки у матери.

Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории:

​ падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции

​ децидуальной активации

Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, согласно которой, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адре-нокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстрогенов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад реакций, приводящих к началу родов.

В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие факторы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные патологические процессы, прямо или опосредованно инициируемые иммунной системой.

Прогноз

В отношении жизни и трудоспособности прогноз благоприятный.

Эпикриз

поступила в отделение с жалобами на периодические ноющие боли внизу живота, пояснице, иногда тонус матки. Были произведены следующие исследования:

03.12.14 Кардиотокография

Базальный ритм: 119-124уд/мин

Вариабельность: амплитуда – 5-10уд/мин, частота 9-10уд/мин

Количество: акцелераций – 2, децелераций – 0,

Заключение – Реактивный нестрессовый тест. Адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительно ритмичные.

15.12.14 УЗИ контроль

Предлежание плода: головное; положение: продольное; позиция 1я. Обвития пуповиной вокруг шеи нет, ЧСС 128уд/мин. При допплерометрии артерии пуповины нарушений кровотока не выявлено. Трансабдоминально: длина шейки матки – 2см, внутренний зев закрыт.

22.12.14 Биохимический анализ крови

Общий белок – 64,0 (норма 65-85г/л)

Альбумин – 34 (35-55г/л)

Глюкоза – 2,9 (3,6 – 6,0ммоль/л)

Мочевина – 2,1 (2,61 – 8,35ммоль/л)

Креатинин -67,0 (44,0 – 97,0ммоль/л)

Билирубин общий – 7,1 (до 20,5ммоль/л)

Билирубин прямой – 1,1 (до 5,1ммоль/л)

Клинический диагноз: беременность I, 33-34 недели, преждевременные роды? ложные схватки? ВСД

План лечения:

1.Полное клинико-биохимическое обследование. УЗИ плода.

2.Токолитическая терапия в течение 72 часов – гинипрал 10мкг + 500мл физ.раствора, в/в капельно (5-10 кап/мин)

3.Начать профилактику респираторного дистресс синдрома плода (приказ №64) – дексаметазон по 6мг 2 раза в сутки (на курс 24мг)

4.В случае развития регулярной родовой деятельности роды вести консервативно.

После лечения отмечает улучшение состояния, жалоб нет. Прогноз благоприятный.

Ссылка на основную публикацию
Open

Close
Adblock detector